fragebogen Relevante Informationen zum Versicherungsvergleich Anrede* -None- Herr Frau Fr. Dr. Prof. Titel Vorname* Nachname* Geburtsname Straße* Adresszusatz Postleitzahl* Stadt* Bundesland* -None- Bayern Baden-Württemberg Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Nationalität* -None- deutsch Geburtsdatum* Geburtsort Geburtsland Mobil* Tel. E-Mail* Familienstand* -None- Ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet ?In verschiedenen Konstellationen können/müssen Familienangehörige mitberücksichtigt werden. Kinder* -None- ja nein ?Bitte angeben, in verschiedenen Konstellationen müssen Kinder mitberücksichtigt werden. Anzahl Beruf* ?Welcher Beruf wird ausgeübt? Tätigkeitsstatus* -None- Beamtenanwärter Beamter Hausfrau/Hausmann Freie Heilfürsorge Angestellter Selbständiger Freiberufler Kind Schüler Student Beamtenstatus -None- Anwärter (Widerruf) Beamter (Probe) Beamter (Lebenszeit) Pensionär berücksichtigungsfähig ?für Beamte relevant zur Ermittlung des korrekten Beitrags Beihilfe* -None- ja nein ?Besteht Beihilfeanspruch? Beihilferegelung* -None- Bund Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen ?Welche Beihilfeverordnung ist Grundlage? Pauschale Beihilfe möglich? -None- ja nein ?Bitte um Angabe falls die pauschale Beihilfe gewählt wurde. Pauschale Beihilfe gewählt? -None- ja nein ?Wurde die pauschale Beihilfe als Grundlage gewählt? Beamtenanwärter seit/ab ?Für Beamtenanwärter – Datum der Erstverbeamtung Beamter auf Probe seit/ab ?Für Beamte auf Probe – Datum der Verbeamtung Beamter auf Lebenszeit seit/ab ?Für Beamte auf Lebenszeit – Datum der Ernennung aktueller Versicherungsschutz* -None- privat gesetzlich ?Wie ist der derzeitige Versicherungsschutz? gesetzliche Krankenversicherung bei -None- AOK Baden-Württemberg AOK Bayern AOK Bremen/Bremerhaven AOK Hessen AOK Niedersachsen AOK Nordost AOK Nordwest AOK PLUS AOK Rheinland/Hamburg AOK Rheinland-Pfalz/Saarland AOK Sachsen-Anhalt Audi BKK BAHN-BKK BARMER BERGISCHE KRANKENKASSE Bertelsmann BKK BIG direkt gesund BKK Akzo Nobel Bayern BKK Diakonie BKK EUREGIO BKK exklusiv BKK Faber-Castell & Partner BKK firmus BKK Freudenberg BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER BKK Herkules BKK Linde bkk melitta hmr BKK PFAFF BKK Pfalz BKK ProVita BKK Public BKK SBH BKK Scheufelen BKK Technoform BKK Textilgruppe Hof BKK VBU BKK VDN BKK VerbundPlus BKK Werra-Meissner BKK Wirtschaft & Finanzen BKK ZF & Partner BKK24 BKK_DürkoppAdler Bosch BKK Continentale Betriebskrankenkasse DAK-Gesundheit Debeka BKK energie-BKK Heimat Krankenkasse HEK – Hanseatische Krankenkasse hkk Krankenkasse IKK – Die Innovationskasse IKK Brandenburg und Berlin IKK classic IKK gesund plus IKK Südwest KKH Kaufmännische Krankenkasse KNAPPSCHAFT mhplus Betriebskrankenkasse Mobil Krankenkasse Novitas BKK Pronova BKK R+V Betriebskrankenkasse Salus BKK SBK SECURVITA Krankenkasse SKD BKK TK – Techniker Krankenkasse TUI BKK VIACTIV Krankenkasse vivida bkk WMF Betriebskrankenkasse ?Wenn gesetzlich, bei welcher Krankenkasse? Beitrag gesetzliche Krankenkasse (inkl. Pflege) ?Welcher Beitrag wird aktuell gezahlt/soll gezahlt werden? dort versichert seit ?Seit wann dort versichert? private Krankenversicherung bei -None- Allianz Private Krankenversicherungs AG Alte Oldenburger Krankenversicherung Arag Krankenversicherungs-AG Axa Krankenversicherung AG Barmenia Krankenversicherung a.G. Concordia Krankenversicherungs-AG Continentale Krankenversicherung a.G. DBV Krankenversicherung AG (AXA Niederlassung) Debeka Krankenversicherungsverein a.G. DEVK Krankenversicherungs-AG DKV Deutsche Krankenversicherung AG ERGO Direkt Krankenversicherung AG Generali (Central) Krankenversicherung AG Gothaer Krankenversicherung AG Hallesche Krankenversicherung a.G. HanseMerkur Krankenversicherung AG HUK-COBURG Krankenversicherung AG INTER Krankenversicherung a.G. LVM Krankenversicherungs-AG Mannheimer Krankenversicherung AG Mecklenburgische Krankenversicherungs-AG Münchener Verein Krankenversicherung a.G. Nürnberger Krankenversicherung AG R+V Krankenversicherung AG Signal Iduna (Deutscher Ring) Krankenversicherungsverein a.G. Süddeutsche Krankenversicherung a.G. UKV Union Krankenversicherung AG uniVersa Krankenversicherung a.G. VGH Provinzial Krankenversicherung Hannover AG vigo Krankenversicherung VVaG VRK (PAX-Familienfürsorge) Krankenversicherung AG Württembergische Krankenversicherung AG ?wenn privat, bei welcher Versicherungsgesellschaft? PKV Tarife ?anhand der aktuellen Tarife lassen sich Leistungsinhalte eruieren privat versichert seit ?Seit wann bei dieser Versicherungsgesellschaft versichert? aktueller PKV Beitrag (inkl. Pflege) ?Wie hoch ist der aktuelle Beitrag inklusive Pflegepflichtversicherung Freie Heilfürsorge? -None- ja nein ?Besteht Anspruch auf freie Heilfürsorge? Besteht eine Anwartschaft? -None- klein groß nein Anwartschaft bei Versicherungsgesellschaft ?Bei welcher versicherungsgesellschaft besteht die Anwartschaft? Anwartschaft Preis ?Welchen Beitrag kostet die Anwartschaft? gewünschter Versicherungsbeginn* ?Wann soll der Versicherungsbeginn des neuen Krankenversicherungsschutzes sein? Motivation* -None- Beitrag sparen Erstberatung Statuswechsel bessere Leistungen sonstiges ?Aus welchem Grund besteht Interesse an einem Tarifvergleich? Leistungswünsche* Primärarztprinzip kein Primärarztprinzip Hohe Leistung für Sehhilfen Heilpraktikerleistung offener Hilfsmittelkatalog Vorsorgeleistungen hohe Beitragsrückerstattung Wahlärztliche Behandlung 1-Bett-Zimmer 2-Bett-Zimmer Mehrbettzimmer analog GKV Erstattungen im Zahnbereich mind. 60% Erstattungen im Zahnbereich mind. 70% Erstattungen im Zahnbereich mind. 80% Kieferorthopädie Leistungen über der GOÄ/GOZ Krankentagegeld Krankenhaustagegeld Pflegetagegeld Beitragsentlastung Selbstbeteiligungsschutz sonstige ?Welche Leistungen sollte der Versicherungsschutz beinhalten? Größe in cm* Gewicht in kg* Auswahl häufiger Erkrankungen* Allergien Heuschnupfen Asthma Schilddrüse Darm/Magen Rücken/Bandscheibe Bluthochdruck sonstiges ?Sind/waren Sie aufgrund einer dieser Erkrankungen in ärztlicher Behandlung? Ambulant Maßnahmen der letzten 3 Jahre* -None- ja nein ?Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen statt? Ambulante OP’s der letzten 5 Jahre* -None- ja nein ?Fanden in den letzten 5 Jahren ambulante Operationen statt? Ambulante Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Stationäre Maßnahmen der letzten 5 Jahre* -None- ja nein ?Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Behandlungen, Operationen statt? Stationäre Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Psychotherapeutische Maßnahmen der letzten 10Jahre* -None- ja nein ?Fanden in den letzten 10Jahren psychologische/psychotherapeutische/psychiatrische Behandlungen statt Psychotherapeutische Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Augen* -None- ja nein ?Besteht eine Fehlsichtigkeit? rechtes Auge* ?Wenn »ja«, wieviel Dioptrien rechts? linkes Auge* ?Wenn »ja«, wieviel Dioptrien links? Augen Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Sterilität, Infertilität* -None- ja nein ?Besteht eine Sterilität, Infertilität? Sterilität, Infertilität Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Kinderwunschbehandlung / unerfüllter Kinderwunsch* -None- ja nein ?Fanden in den letzten 5Jahren Beratungen/Untersuchungen aufgrund unerfüllten Kinderwunsches statt. Kinderwunsch Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Behinderungen, Erwerbsunfähig- Pflegebedürftigkeit* -None- ja nein ?Besteht eine anerkannte Behinderung/Minderungen der Erwerbsfähigkeit/Pflegebedürftigkeit? Behinderungen, Erwerbsminderung, Pflege Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Medikamente, Alkohol, Drogen* -None- ja nein ?Werden/Wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig Arzneimittel/Alkohol oder Drogen eingenommen? Medikamente, Alkohol, Drogen Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Tumor, Krebs* -None- ja nein ?Wurden Sie wegen einer bösartigen Krebs- oder Tumorerkrankung behandelt, beraten oder untersucht? Krebs, Tumor Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt HIV* -None- ja nein ?Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen? letzter Zahnarztbesuch* ?Wann fand der letzte Zahnarztbesuch statt? Zahnbehandlungen der letzten 3 Jahre* -None- ja nein ?Finden/fanden in den letzten 3Jahren zahnmedizin. Maßnahmen statt bzw. sind angeraten/beabsichtigt? Zahnbehandlungen Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, Arzt Zahnersatz, Kronen* -None- ja nein ?Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? fehlende Zähne* -None- ja nein ?Wie viele Zähne (ohne Weisheitszähne und vollständigem Lückenschluss) fehlen/sind noch nicht ersetzt Anzahl Zahnersatz, Kronen, fehlende Zähne* 1 Krone 2 Kronen 3 Kronen 4 Kronen 5 Kronen 6 Kronen 7 Kronen 8 Kronen 9 Kronen 10 Kronen mehr als 10 Kronen 1 ersetzter Zahn 2 ersetzte Zähne 3 ersetzte Zähne 4 ersetzte Zähne 5 ersetzte Zähne 6 ersetzte Zähne 7 ersetzte Zähne 8 ersetzte Zähne 9 ersetzte Zähne 10 ersetzte Zähne mehr als 10 ersetzte Zähne 1 fehlender Zahn 2 fehlende Zähne 3 fehlende Zähne 4 fehlende Zähne 5 fehlende Zähne 6 fehlende Zähne 7 fehlende Zähne 8 fehlende Zähne 9 fehlende Zähne 10 fehlende Zähne mehr als 10 fehlende Zähne ?Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? Zahnersatz Historie* ?Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, Dosierung, Folgen, wie behandelt, Zeitraum, Dauer, ArztDatenschutzerklärunghttps://pkv-beamte-vergleich.de/datenschutzerklaerung Bitte akzeptieren Sie diese
